上海典範醫(yī)療科(kē)技(jì )有(yǒu)限公(gōng)司

　　張忠濤綜述王宇審校

　　提要：腹部手術後腹腔粘連的防治在外科(kē)中(zhōng)仍是一難題，本文(wén)着重對細胞因子和纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)的作(zuò)用(yòng)與粘連形成的關系進行了讨論，并提出全身使用(yòng)成纖維細胞和免疫活性細胞調節劑，纖維蛋白溶解劑以及應用(yòng)屏障物(wù)質(zhì)的效果和可(kě)能(néng)性。

　　關鍵詞：腹腔粘連病理(lǐ)生理(lǐ)預防

　　雖然現代外科(kē)手術技(jì )術在不斷發展和進步，但手術後腹腔粘連仍然是腹部手術後常見的并發症，有(yǒu)研究表明：在24年的時間内，接受腹部中(zhōng)、小(xiǎo)手術的病人中(zhōng)的0.9%以及接受腹部大手術病人中(zhōng)的3.3%，因術後腹腔粘連造成腸梗阻而需再次手術治療。嚴重的腹腔粘連常給再次手術造成極大的困難，且容易發生并發症。本文(wén)結合有(yǒu)關文(wén)獻，就腹部手術後腹腔粘連形成的病理(lǐ)生理(lǐ)及其預防措施做一綜述。

　　術後腹腔粘連的病理(lǐ)生理(lǐ)

　　【術後腹腔粘連的病理(lǐ)因素】造成術後腹腔粘連形成的病理(lǐ)因素是多(duō)方面的，主要有(yǒu)機械性損傷、組織缺血、外源性物(wù)質(zhì)的植入以及腹膜炎。Buckman等認為(wèi)：外源性物(wù)質(zhì)的植入如滑石粉、布類脫落的纖維、縫線(xiàn)以及緊密的縫合造成局部腹膜組織缺血，将大大降低纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)的活性，受損的局部腹膜組織失去了溶解纖維蛋白的能(néng)力。

　　任何累及腹膜的炎症過程均可(kě)造成盆腔粘連，包括盆腔炎性疾病，闌尾炎，腹膜炎，子宮内膜炎。這是因為(wèi)在炎症過程中(zhōng)細菌釋放大量酶，造成腹膜損傷并産(chǎn)生大量炎性滲液。

　　近來許多(duō)研究試圖解釋細胞因子和纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)的作(zuò)用(yòng)以及它們和粘連形成的關系。Heiononeu等證實：在輸卵管炎患者的腹腔液中(zhōng)白三烯(LTB4)和前列腺素(PGE2)水平顯著高于對照組。他(tā)們認為(wèi)這些化學(xué)物(wù)質(zhì)在腹腔粘連的形成過程中(zhōng)起重要作(zuò)用(yòng)。Thompson等研究了炎症和缺血對纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)活性的影響。他(tā)們認為(wèi)：纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)活性的降低是炎症和缺血緻粘連形成的重要原因。Vipond等也發現在正常腹膜對照組纖維蛋白溶解酶原激活抑制物(wù)I是不能(néng)測得的，而在炎性腹膜組可(kě)檢測到，因此提出：炎症組織纖維蛋白溶解酶原激活抑制物(wù)I增加是造成纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)活性降低的原因。Menzies等的動物(wù)實驗證實：使用(yòng)重組纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)可(kě)以減少粘連的形成。

　　總之，機械性損傷、組織缺血、外源性物(wù)質(zhì)的植人以及腹膜炎造成的腹膜表面損傷，導緻纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)活性受抑制，并增加LTB4和PGE2的産(chǎn)生，這些反應造成了腹腔粘連的形成。

　　【術後腹腔粘連形成的機制】正常生理(lǐ)情況下，腹膜間皮細胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作(zuò)用(yòng)之間存在着平衡關系，如果這種平衡關系遭到破壞，纖維蛋白原釋放增加，大量纖維蛋白沉積和/或纖維蛋白溶解障礙将導緻粘連的形成。任何造成漿膜損傷的因素都可(kě)促進間皮細胞釋放纖維蛋白原。

　　纖維蛋白溶解作(zuò)用(yòng)是指在纖維蛋白溶解酶作(zuò)用(yòng)下纖維蛋白的肽鍵斷裂、液化的過程。腹膜的纖維蛋白溶解作(zuò)用(yòng)是由巨噬細胞分(fēn)泌的纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)将腹膜間皮細胞釋放的纖維蛋白溶解酶原轉變成纖維蛋白溶解酶而啓動的。如纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)的活性受到限制，不能(néng)将纖維蛋白溶解酶原轉變成纖維蛋白溶解酶，也就不能(néng)啓動纖維蛋白溶解作(zuò)用(yòng)，這樣就導緻了大量的纖維蛋白沉積，在内髒表面之間形成網狀結構，以後成纖維細胞不斷侵入和增殖，最終形成永久的纖維結締組織性粘連。

　　【術後腹腔粘連形成的病理(lǐ)過程】Milligan等在顯微鏡下觀察了鼠腹部手術後腹腔粘連的形成過程。術後第一天形成粘連的内髒表面毛細血管擴張并出現着邊現象(白細胞附着于血管壁)，同時大量多(duō)形核白細胞和纖維蛋白釋放;術後第3、4天：巨噬細胞成為(wèi)主要的炎性細胞，纖維蛋白開始消失;術後第5天：成纖維細胞和膠原束構成粘連;在術後2周至一個月的期間内，成纖維細胞和膠原束的量不斷增加。

　　保持間皮的連續性是纖維蛋白吸收和防止粘連形成的關鍵。‘利用(yòng)電(diàn)子顯微鏡對腹膜損傷後再漿膜化時間皮細胞的來源進行了研究，認為(wèi)再漿膜化不是由損傷脫落的間皮細胞來完成的在腹膜損傷後的天内損傷部位基底部出現間皮細胞，天内單層連續的間皮細胞形成，完成了腹膜損傷的愈合，這些新(xīn)的間皮細胞來源于腹膜下的結締組織細胞。

　　術後腹腔粘連的預防

　　現在臨床上經常使用(yòng)的方法和制劑主要有(yǒu)以下三類：

　　【全身使用(yòng)成纖維細胞和免疫活性細胞調節劑】皮質(zhì)固醇可(kě)以減輕組織損傷後早期的炎症反應，降低血管通透性，穩定溶酶體(tǐ)膜，抑制組胺的合成和釋放。有(yǒu)人報告在動物(wù)實驗中(zhōng)皮質(zhì)類固醇具(jù)有(yǒu)抑制成纖維細胞侵人和增殖的作(zuò)用(yòng)，但也有(yǒu)人認為(wèi)皮質(zhì)類固醇可(kě)刺激成纖維細胞生長(cháng)。目前認為(wèi)如果皮質(zhì)類固醇具(jù)有(yǒu)防止術後粘連形成作(zuò)用(yòng)，則是通過減輕早期的炎症反應來實現的。皮質(zhì)類固醇經常與抗組胺藥異丙嗪聯合使用(yòng)，後者主要作(zuò)用(yòng)是阻止肥大細胞釋放組胺、保護細胞的溶酶體(tǐ)系統，從而減輕繼發的細胞損害，并可(kě)抑制纖維組織形成。

　　非甾體(tǐ)抗炎藥物(wù)可(kě)以抑制前列腺素的生物(wù)合成，抑制血小(xiǎo)闆聚積和分(fēn)泌，抑制白細胞的移行和吞噬作(zuò)用(yòng)并可(kě)抑制溶酶體(tǐ)釋放。一些研究認為(wèi)非甾體(tǐ)抗炎藥物(wù)可(kě)有(yǒu)效地減輕術後腹腔粘連的形成和再形成。

　　新(xīn)藥Pentoxifylline(黃嘌呤同類物(wù)，以往用(yòng)于治療周圍血管疾病)可(kě)有(yǒu)效地防止術後腹腔粘連的形成，其機制主要是在損傷後的早期減少中(zhōng)性粒細胞誘導的組織損害，改善損傷組織的灌注，增加纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)的産(chǎn)生。

　　【腹腔内應用(yòng)纖維蛋白溶解劑】腹腔内應用(yòng)肝素可(kě)有(yǒu)效地防止術後粘連形成。其機理(lǐ)可(kě)能(néng)是：(1)肝素與抗凝血酶Ⅲ結合，通過促進絲氨酸酯酶活性抑制凝集，從而減少纖維蛋白的沉積;(2)肝素直接促進纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)的活性，減少纖維蛋白溶解酶原的激活，從而增強纖維蛋白溶解作(zuò)用(yòng)，(3)肝素刺激巨噬細胞分(fēn)泌纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)。但腹腔内應用(yòng)肝素有(yǒu)造成術後腹腔内出血的潛在危險。Sahin等認為(wèi)：與未裂解的肝素相比，使用(yòng)低分(fēn)子量肝素更為(wèi)安(ān)全且防止粘連形成的效果更好。

　　Legrand等的動物(wù)實驗證實：手術結束時腹腔内滴注Tolmetin(一種非甾體(tǐ)抗炎藥)可(kě)有(yǒu)效地防止術後粘連的形成，因Tolmetin可(kě)減少損傷後早期階段的血管漏出;促進巨噬細胞分(fēn)泌彈性蛋白酶，增強對纖維蛋白原的清除;減少巨噬細胞分(fēn)泌纖維蛋白溶解酶原激活抑制物(wù)。總之是通過抑制纖維蛋白的沉積防止了術後粘連的形成。

　　應用(yòng)重組組織纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)(recombinant tissue plasminogen activator ，rt-PA)進行防止術後粘連形成的臨床和實驗研究，取得了滿意的效果。rt-PA是一種溶栓劑，可(kě)與纖維蛋白原結合并可(kě)激活纖維蛋白溶解酶原成為(wèi)纖維蛋白溶解酶，後者是促成纖維蛋白溶解的主要的蛋白酶，因此rt-PA防止粘連形成的機理(lǐ)可(kě)能(néng)是：提高受損組織局部纖維蛋白溶解酶原激活物(wù)的水平，恢複纖維蛋白沉積和溶解之間的平衡關系。另外，由于rt-PA可(kě)以較快地在腹腔内被降解，被吸收人血的一部分(fēn)也可(kě)以在體(tǐ)循環中(zhōng)迅速降解，同時rt-PA先激活與纖維蛋白結合的纖維蛋白溶解酶原，腹腔内遊離的纖維蛋白溶解酶含量不會很(hěn)高。因此不會造成凝血障礙或腹腔内出血，一些研究也證實了這一點。腹腔内應用(yòng)rt-PA不會影響腸道吻合口或切口的愈合。

　　一些研究證實：手術結束前腹腔内滴注高分(fēn)子量右旋糖苷可(kě)有(yǒu)效地防止手術後粘連形成，因為(wèi)高分(fēn)子量右旋糖苷注人腹腔後，由于腹腔内滲透壓較高，大量液體(tǐ)滲人腹腔，使腹腔内髒器處于飄浮狀态，減少相互之間的接觸，從而減少了粘連形成的機會。但它可(kě)招緻一些并發症，包括：過敏反應、切口裂開、凝血障礙等。Rose等的臨床研究認為(wèi)，腹腔内灌注乳酸林格液與高分(fēn)子量右旋糖苷同樣具(jù)有(yǒu)防止術後粘連形成的作(zuò)用(yòng)。

　　【局部應用(yòng)屏障物(wù)質(zhì)】為(wèi)防止某一受損髒器的表面與其它髒器接觸而形成粘連，人們嘗試過許多(duō)屏障物(wù)質(zhì)，将其覆蓋在受損組織的表面，使之與其它髒器和組織分(fēn)隔開來。下面簡單介紹一下幾種常用(yòng)的屏障物(wù)質(zhì)①Gore一Tex膜(膨化聚四氟乙烯)在Boyers等的研究中(zhōng)，應用(yòng)家兔盆腔側腹壁和子宮角損傷模型，将Gore一Tex膜覆蓋在損傷的側腹壁腹膜上，結果術後粘連計分(fēn)顯著低于對照組。Golebery等在相似的研究中(zhōng)發現Gore一Tex膜組術後粘連計分(fēn)顯著高于對照組，主要是在固定Gore一Tex膜處存在許多(duō)縫線(xiàn)所造成的。最近Fowler等的動物(wù)狗實驗也表明：Gore一Tex膜不能(néng)起到防止盆腔根治性手術後粘連形成的作(zuò)用(yòng)。②Interceed(TC7，氧化再生纖維素)滴注在損傷組織表面後迅速形成膠凍樣物(wù)質(zhì)(不需縫合固定)，并可(kě)持續存在7一10天，另外由于其可(kě)自形吸收，不需再次手術取出，在一些臨床實踐中(zhōng)取得了滿意的效果，在一些研究中(zhōng)還利用(yòng)它可(kě)浸潤攜帶抗粘連藥物(wù)(如肝素)的特點，使抗粘連藥物(wù)在受損組織局部達到較高濃度，也取得了很(hěn)好的效果。使用(yòng)時應當注意：存在明顯感染時禁用(yòng)，否則将成為(wèi)異物(wù)，另外使用(yòng)前應當嚴格止血，否則被血液飽和後将嚴重影響其效果。最近也有(yǒu)報告使用(yòng)與Interceed相似的物(wù)質(zhì)碳氧甲基纖維素鈉(SCMC)在動物(wù)實驗中(zhōng)取得了滿意的效果，但其效果和安(ān)全性有(yǒu)待進一步研究。最近，Hoban等報告了在腹腔污染的動物(wù)模型應用(yòng)彈性纖維五肽(polypentapeptides of elastin )可(kě)有(yǒu)效地防止術後粘連的形成。它的缺點是不能(néng)自形吸收、使用(yòng)時需縫合固定。

　　總之，單獨使用(yòng)任何一種現有(yǒu)的防止粘連形成的方法或制劑雖可(kě)以在一定程度上起到預防作(zuò)用(yòng)，但并不能(néng)完全消除術後粘連，因此有(yǒu)的學(xué)者認為(wèi)上述一些方法和制劑聯合使用(yòng)效果更好。這裏應當強調的是選擇任何一種方法或制劑時首先應當肯定其不會帶來副作(zuò)用(yòng)。

　　(本文(wén)發表于1995年)