上海典範醫(yī)療科(kē)技(jì )有(yǒu)限公(gōng)司

　　李曉燕, 冷金花(huā), 郎景和, 劉珠鳳, 孫大為(wèi), 朱蘭, 戴毅

　　(中(zhōng)國(guó)醫(yī)學(xué)科(kē)學(xué)院, 中(zhōng)國(guó)協和醫(yī)科(kē)大學(xué), 北京協和醫(yī)院婦産(chǎn)科(kē), 北京100730)

　　【摘要】目的：分(fēn)析前次腹部手術後盆腹腔粘連的發生及相關因素。方法：2002年1月至2005年4月就診于北京協和醫(yī)院、有(yǒu)腹部手術史及因各種婦科(kē)疾病需行腹腔鏡手術的患者170例。記錄既往的手術相關情況以及腹腔鏡手術中(zhōng)盆腹腔的粘連情況，對粘連進行分(fēn)級并分(fēn)析其相關因素。結果：腹壁切口下方粘連總的發生率為(wèi)40.6%( 69/170)。腹腔鏡切口粘連發生率為(wèi)8.7%( 2/23) 較橫切口的46.4%( 13/28)、縱切口的42%( 34/81)、其他(tā)類型切口的52.6%( 20/38)相比較低, 其差異有(yǒu)顯著性( P=0.003, P=0.003, P<0.001)。多(duō)次手術是切口下粘連的危險因素(X2=8.699，P=0.013)。手術粘連率為(wèi)77%( 131/170)。有(yǒu)不孕史、PID史以及子宮内膜異位症( EM)史者粘連的發生率分(fēn)别為(wèi)96.3%，100%及94.4%。與無上述病史的手術者比較，手術嚴重粘連的發生率顯著增高(P<0.001, P=0.008, P<0.001)。結論：有(yǒu)腹部手術史的患者，切口下方及手術野粘連發生率較高。切口下方粘連與手術方式及手術次數相關。腹腔鏡手術切口下方的粘連發生率最低。多(duō)次手術史切口下方的粘連尤其是腸粘連發生率較高。手術野粘連與腹壁切口種類無關，與手術種類有(yǒu)關，中(zhōng)EM、不孕及PID手術史是手術野粘連的危險因素。

　　【關鍵詞】術後粘連;腹部手術史;腹腔鏡外科(kē)手術

　　中(zhōng)圖分(fēn)類号: R656.4 文(wén)獻标識碼：A 文(wén)章編号：1004-7379( 2006) 06-0446-04

　　The incirlence and the associated factors of intra-abdominal and pelvic adhesion after Previous abdominal surgery. Li Xiaoyan, Leng Jinhua, Lang Jinghe, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, CAM & PUMC, Beijing 100730

　　【Abstract】Objective: To analyze the incidence and the risk factors of intra abdominal postoperative adhesion. Methods: Adhesion in one hundred and seventy patients with previous abdominal surgery between January 2002 and April 2005 were evaluated. The information concerning previous surgeries, the adhesions both in the incision site and the operatives ite, as well as the adhesion degree were assessed. The associated factors of adhesions were also analyzed. Results: The incidence of adhesion in the incisionsitewas40.6%( 69/70). The rate of adhesion in laparoscopic incision of 40. 6% is lower than that in transverse incision(46.4%, P=0.003) or longitudinal incision(42%,P=0.003) and the other incision(52.6%,P=<0.001). Patients who had multiple previous operations had a higher risk of anterior abdominal wall adhesion, especially adhesion involved by bowel. The incidence of operative field adhesion with the higher adhesion incidence of 96.3%, 100% and 94.4% was observed in patients with history of infertility, PID or endometriosis compared with that in other patients(P<0.001, 0.008, <0.001 respectively). Conclusion: Adhesions in abdominal incision or the operative site are the common consequence of previous surgery . The incidence of incision site is associated with incision type , with the lowest in laparoscopic incision. Multiple previous operations are associated with higher and more severe incision site adhesions. The incidence of operative adhesion is associated with previous operative type, operative adhesion is often observed inpatients with previous operation dealing with endometriosis, PID, or infertility.

　　【Keywords】Postoperative adhesions; Previous abdominal surgery; Laparoscopic surgical procedures

　　盆腹腔粘連是婦科(kē)醫(yī)師關注的一個經典且棘手的問題。近年，術後粘連也越來越受到重視。腹部手術後的粘連可(kě)引起諸多(duō)并發症，如慢性盆腔疼痛、不孕症及腸梗阻等。而有(yǒu)腹部手術史的患者，盆腹腔粘連可(kě)造成手術時間延長(cháng)及并發症發生率增加等問題。美國(guó)1988年因術後盆腹腔粘連消耗的費用(yòng)為(wèi)12億美元，1994年的費用(yòng)為(wèi)13億美元。可(kě)見術後盆腹腔粘連不僅給患者，也給社會帶來沉重的負擔。本研究的目的是分(fēn)析腹部手術後盆腹腔粘連的發生及相關因素。

　　1 資料與方法

　　1. 1 研究對象 選擇2002年1月至2005年4月就診于北京協和醫(yī)院婦科(kē)有(yǒu)腹部手術史，因各種婦科(kē)疾病需要進行腹腔鏡手術的患者170例。記錄患者的臨床資料包括：年齡、孕次、産(chǎn)次、前次手術距離本次手術的時間、既往手術情況以及本次手術指征。既往手術分(fēn)類按科(kē)室分(fēn)為(wèi)婦科(kē)、産(chǎn)科(kē)和外科(kē)手術。切口種類分(fēn)為(wèi)腹壁橫切口、腹壁縱切口、腹腔鏡手術切口以及其他(tā)切口。手術方式分(fēn)為(wèi)附件手術(卵巢囊腫剔除術、附件切除術、宮外孕手術);子宮内膜異位症(EM)及子宮腺肌病手術;剖宮産(chǎn)術;子宮手術(肌瘤切除術、全子宮切除術)以及其他(tā)(包括闌尾切除、剖腹探查及結腸手術等外科(kē)手術)。按手術次數分(fēn)為(wèi)單次和多(duō)次。

　　1. 2 手術情況及圍手術期觀察 腹腔鏡均在全麻下進行，術中(zhōng)監護心電(diàn)、血氧、氣道内壓，放置尿管及舉宮器。臍部進氣針，氣腹壓力維持在15mmHg以下。臍部插入第1Trocar( 10mm)，左右下腹分(fēn)别置5~ 10mmTrocar。術中(zhōng)使用(yòng)剪刀(dāo)或單極電(diàn)刀(dāo)切割，止血多(duō)應用(yòng)雙極電(diàn)凝及縫合，粘連分(fēn)級判斷由同一研究者完成。記錄腹腔鏡手術情況包括粘連的部位、粘連的分(fēn)級、手術時間、出血量、并發症及術後最高體(tǐ)溫。粘連部位分(fēn)為(wèi)兩種：切口下方粘連和手術野粘連。切口下方粘連的程度分(fēn)為(wèi)無粘連、輕度(大網膜粘連帶較局限、易分(fēn)離)、重度粘連(大網膜粘連較廣泛、不易分(fēn)離或有(yǒu)腸粘連)。切口下粘連有(yǒu)腸管參與的均歸為(wèi)腸粘連，其餘為(wèi)大網膜粘連。手術野粘連的判斷：既往手術野與腹壁、大網膜或者腸管之一有(yǒu)粘連者即判斷為(wèi)粘連，粘連程度按照Hobson等評分(fēn)法，分(fēn)為(wèi)1~5級，I級：無粘連;II級：1~ 2處局限小(xiǎo)粘連;III級：彌漫粘連，但不廣泛;IV級：彌漫、廣泛粘連，但容易分(fēn)離;V級：彌漫、廣泛、緻密粘連，分(fēn)離困難。本研究中(zhōng)，分(fēn)無粘連(I級);輕度粘連(II ~IV級);重度粘連(V級)。

　　1.3 統計學(xué)處理(lǐ) 運用(yòng)SPSS11.5統計學(xué)軟件進行統計處理(lǐ)，采用(yòng)X2檢驗方法進行單因素分(fēn)析，采用(yòng)獨立樣本的t檢驗進行計量資料統計分(fēn)析。

　　2 結 果

　　2.1 患者一般情況 年齡20~66歲，平均36.9±7.5歲。本次手術時間為(wèi)3~ 210min，平均63.44±30.82min，術中(zhōng)出血量5~300ml ，平均45.56±44.34ml ，術後最高體(tǐ)溫為(wèi)36.8~39.9℃，平均37.7±0.44℃。術後使用(yòng)抗生素時間為(wèi)1~ 7天，平均2.8±1.19天。住院時間為(wèi)1~15天，平均5±2. 23天。再次進行腹腔鏡的手術指征分(fēn)4類：( 1)附件包塊，包括單純性囊腫、畸胎瘤、異位妊娠和卵巢冠囊腫，占29. 4%( 50/170);( 2)子宮肌瘤，占13.5%( 23/170);( 3) 子宮内膜異位症和子宮腺肌病，占44. 1%( 75/170);( 4)其他(tā)：包括盆腔炎性包塊、因不孕症或慢性盆腔痛( CPP)等行腹腔鏡檢查或粘連分(fēn)解，占12. 9%( 22/170)。

　　2.2 既往手術情況 既往單次手術128/170例( 75.3%)，多(duō)次手術42/170例( 24.7%)。單次手術中(zhōng)婦科(kē)手術59/128例，占46%，包括附件手術29例( 22.7%)，子宮内膜異位症及子宮腺肌病手術23例( 19%)，子宮手術9例( 7%)。産(chǎn)科(kē)手術( 剖宮産(chǎn)) 54/128例( 42.2%)，其他(tā)手術12/128( 9.4%)。既往手術橫切口26/170例( 15. 3%)，縱切口69/170例( 40. 6%)，腹腔鏡切口23/170例( 13.5%)，其他(tā)切口54/170例( 31.8%)。

　　2.3 盆腹腔内粘連情況 腹腔鏡手術中(zhōng)見170例患者中(zhōng)，切口下方總的粘連發生率為(wèi)40.6%( 69/170)，其中(zhōng)輕度粘連17.6%( 30/170)，重度粘連22.9%( 39/170)，切口下方無粘連為(wèi)59.4%( 101/170)。粘連發生率腹腔鏡切口為(wèi)8.7%( 2/23)、橫切口46.4%( 13/28)、縱切口42%( 34/81)、其他(tā)切口52.6%( 20/38)。切口下方為(wèi)大網膜粘連者59.4%( 41/69)，腸管粘連40.6%( 28/69)。手術野總的粘連發生率為(wèi)77%( 131/170)，其中(zhōng)輕度粘連53.5%( 91/170)，重度粘連23.5%( 40/170)，無粘連23.0%( 39/170)。有(yǒu)不孕症史15.9%( 27/170)、盆腔炎( PID)史4.1%( 7/170) 以及EM史21.2%( 36/170)的患者，手術野粘連的發生率明顯增高，發生率分(fēn)别為(wèi)96.3%，100%及94.4%，且多(duō)為(wèi)粘連緻密、不易分(fēn)離的重度粘連。既往手術與盆腔粘連的發生情況，見表1。

表1 既往手術情況與粘連發生關系[n(%)]

　　2.4 腹部手術後粘連的相關因素分(fēn)析

　　2.4.1 切口下方粘連 腹腔鏡切口粘連與橫切口、縱切口其他(tā)切口粘連發生率比較，差異有(yǒu)顯著性( X2=10.275，P= 0.006，X2= 9.572，P= 0.008，X2=12.640，P=0.002)。除腹腔鏡外的其餘切口下方粘連無明顯差異。多(duō)次手術是切口下粘連的危險因素(X2=8.699，P= 0.013)。單次手術史患者婦科(kē)手術發生腸管粘連幾率較産(chǎn)科(kē)手術大( OR= 0.163，P=0.028)，其他(tā)科(kē)較産(chǎn)科(kē)幾率大( OR= 30，P=0.015)，婦科(kē)與其他(tā)科(kē)手術之間粘連無差異(P=0.368)。與大網膜粘連比較，更多(duō)腸管粘連患者有(yǒu)慢性盆腔痛的主訴( OR=6.240，P=0.001)。

　　2.4.2 手術野粘連 有(yǒu)不孕症史、PID史以及EM史的患者，手術野粘連的發生率明顯增高，發生率分(fēn)别為(wèi)96.3%，100%及94.4%，與其他(tā)患者比較差異有(yǒu)顯著性(P<0.001，P= 0.008，P<0.001)。手術野的粘連與手術部位、術式、次數以及是否為(wèi)婦科(kē)或産(chǎn)科(kē)手術等其他(tā)因素無明顯相關性。單次手術史患者産(chǎn)科(kē)手術術野粘連較婦科(kē)手術輕(X2=7.393，P=0.025)。

　　3 讨 論

　　3.1 術後盆腹腔粘連發生率及形成因素 有(yǒu)腹部手術史的患者易在盆腹腔形成粘連。本研究中(zhōng)顯示切口下方粘連的發生率為(wèi)40.6%，與Andrewi等報道的36%近似文(wén)獻報道，切口下方粘連80%為(wèi)大網膜粘連，20%為(wèi)腸管粘連，本組患者腹壁切口下大網膜粘連占59. 4%，腸管粘連占40. 6%，可(kě)能(néng)與入選的病例有(yǒu)關。本研究表明腹腔鏡切口較其他(tā)腹壁切口粘連形成的幾率小(xiǎo)，多(duō)次手術切口下方粘連的幾率多(duō)，與文(wén)獻報道一緻。Weibel等報道，單次手術史患者中(zhōng)腹壁切口粘連發生率為(wèi)60%，而多(duō)次手術史發生率為(wèi)93%。提示開腹手術、特别是多(duō)次開腹手術是引起腹壁切口下粘連的高危因素。然而本研究發現，粘連發生率在腹壁橫縱切口之間無明顯差異，與brill等的結論不同。他(tā)們的研究中(zhōng)，縱切口粘連發生率比橫切口要高(P<0.01)。這可(kě)能(néng)與本研究中(zhōng)患者既往手術醫(yī)院以及術者水平參差不齊等混雜因素有(yǒu)關。

　　3.2 粘連的發生機制 粘連的形成與纖維蛋白溶解系統失衡，細胞增生包括炎性細胞、間皮細胞、成纖維細胞( Fb)和細胞間質(zhì)的合成和沉積以及生長(cháng)因子和細胞因子反應失調有(yǒu)關。腹膜内纖維蛋白原由腹膜間皮細胞和成纖維細胞分(fēn)泌，生理(lǐ)狀态下，纖維蛋白原的釋放和溶解處于一種動态平衡。術中(zhōng)存在的缺血、異物(wù)或機械刺激、甚至感染等緻壁層腹膜或髒層腹膜損傷，創面由于炎症反應出現細胞增生，不同形态的Fb産(chǎn)生纖維蛋白激活凝血系統使纖維蛋白沉積和凝固，從而形成粘連。粘連的形成還與多(duō)種生長(cháng)因子的單獨和(或)相互作(zuò)用(yòng)有(yǒu)關。這些因子由腹腔液和切口中(zhōng)的活化巨噬細胞或其他(tā)細胞合成和釋放，以旁分(fēn)泌和自分(fēn)泌的方式作(zuò)用(yòng)于創面，調節纖維增生及膠原合成，其抑制、中(zhōng)斷或過度表達都可(kě)造成不愈合或粘連。這些因子包括血小(xiǎo)闆源性生長(cháng)因子、轉移生長(cháng)因子、成纖維細胞生長(cháng)因子、表皮生長(cháng)因子、IL-1、腫瘤壞死因子以及前列腺素E2。其中(zhōng)血小(xiǎo)闆源性生長(cháng)因子及轉移生長(cháng)因子可(kě)促進膠原纖維的合成，而成纖維細胞生長(cháng)因子及表皮生長(cháng)因子在體(tǐ)外腹膜修複組織中(zhōng)表達活躍。IL-1和腫瘤壞死因子通過在第二次細胞分(fēn)裂或花(huā)生四烯酸旁路中(zhōng)起間接作(zuò)用(yòng)參與粘連形成。腹腔鏡手術由于對腹膜的創傷較小(xiǎo)，手術引起腹膜局部的炎性反應較小(xiǎo)，故粘連發生率低。相反，多(duō)次手術的患者，腹膜創傷的幾率較高，術後粘連的幾率亦較多(duō)。

　　3.3 預防切口下方及手術野粘連的措施 (1)減少手術次數。多(duō)次手術增加了腹膜損傷的次數，使其纖維蛋白溶解系統失衡次數及與粘連形成有(yǒu)關的生長(cháng)因子分(fēn)泌量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多(duō)于單次手術，手術次數越多(duō)，腹膜血供越差，加上異物(wù)及感染等因素，即使在第二次手術中(zhōng)分(fēn)解了前次術後粘連，但松解後約85%又(yòu)再次形成粘連，而且再形成的粘連較以前粘連更緻密，更嚴重。因此，多(duō)次手術形成的粘連較單次手術嚴重。(2)盡量進行腹腔鏡手術。随着手術技(jì )術的不斷發展與成熟，腹腔鏡以患者創傷小(xiǎo)，康複快等優點被廣泛運用(yòng)。我們的研究也證明，腹腔鏡手術史患者切口下粘連的程度較開腹手術史者輕，微創減少了腹膜損傷面，關鍵是減少了腹膜及組織缺血，相對封閉的術野減少了異物(wù)及感染，使粘連形成率低于開腹手術。

　　本研究表明，有(yǒu)EM史患者手術野粘連較重，除了手術本身形成的粘連以外，EM粘連的形成是腹腔内炎性内環境、各種粘附因子、基質(zhì)金屬蛋白酶以及腹膜細胞外基質(zhì)相互作(zuò)用(yòng)的結果，由于粘連的兩側腹膜均受累，故粘連厚且缺乏明确的界面。開腹手術的損傷可(kě)加重疾病本身對腹膜的創傷，所以EM患者應盡量避免開腹手術，如果估計腹腔鏡手術非常困難，可(kě)先用(yòng)促性腺激素釋放素激動劑( GnRH-a)治療3個月。研究表明，使用(yòng)GnRH-a類藥物(wù)能(néng)減輕盆腹腔粘連程度。

　　選自《現代婦産(chǎn)科(kē)進展》2006年6月第15卷第6期